Załącznik nr 1 do siwz 
nazwa i adres siedziby Wykonawcy: 
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
nr NIP		...................................................
nr REGON		...................................................
nr telefonu                	...................................................	
nr faksu		...................................................
e-mail   		...................................................
KRS/CEiDG		...................................................
dane osoby upoważnionej do kontaktowania się z Zamawiającym: .......................................................................................................................................

O F E R T A   W Y K O N A W C Y 
1.	Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: „Realizacja usługi w zakresie remontów  bieżących i interwencyjnych w budynkach administrowanych  przez Kościerskie TBS Spółka z o.o.  w branży elektrycznej” oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w pełnym zakresie rzeczowym na warunkach i zasadach określonych w siwz ” za cenę:
A Część pierwsza (w zakresie instalacji elektrycznych)
a	Wykonywanie remontów bieżących i interwencyjnych za cenę ryczałtową:
Cena ryczałtowa za okres objęty przedmiotem zamówienia (12 mies.) – brutto	 ….......................... zł
Cena ryczałtowa za jeden miesiąc brutto	….......................... zł
Cena ryczałtowa za okres objęty przedmiotem zamówienia (12 mies.)–netto 	….......................... zł
Cena ryczałtowa za jeden miesiąc netto	….......................... zł
b	Wykonanie drobnych robót remontowych w budynkach objętych postępowaniem  realizowane na podstawie oddzielnych zleceń za cenę:
1) 	∑ Cena brutto 	….......................... zł 
2) 	∑ Cena netto 	….......................... zł
w tym:
		 VAT ………………………………zł, tj. 8 % 
		 VAT ………………………………zł, tj. 23 % 
Składniki cenotwórcze przy zastosowaniu których sporządzony został szczegółowy kosztorys ofertowy:
Stawka roboczogodziny (netto) w zł 			...............................
Koszty pośrednie w % do robocizny i sprzętu		...............................
Zysk w % do robocizny, sprzętu i kosztów pośrednich	...............................

c	Czynności usuwania awarii rozpocznę/rozpoczniemy w czasie do ......... minut od ich wystąpienia lub zgłoszenia przez Zamawiającego zgodnie z wymogami opisanymi w § 5  wzoru Umowy –stanowiącej załącznik 5A do siwz.
B Część druga (w zakresie instalacji domofonowej)
a	Wykonywanie remontów bieżących i interwencyjnych za cenę ryczałtową:
Cena ryczałtowa za jeden miesiąc netto 1080 unifonów x ……… zł /punkt =…......................... zł
Cena ryczałtowa za jeden miesiąc brutto					….......................... zł
Cena ryczałtowa za okres objęty przedmiotem zamówienia (12 mies.)–netto 	….......................... zł
Cena ryczałtowa za okres objęty przedmiotem zamówienia (12 mies.) – brutto	 ….......................... zł
Cena ryczałtowa za jeden miesiąc brutto	….......................... zł
c	Czynności usuwania awarii rozpocznę/rozpoczniemy w czasie do ......... minut od ich wystąpienia lub zgłoszenia przez Zamawiającego zgodnie z wymogami opisanymi w § 5  wzoru Umowy - stanowiącej załącznik 5B do siwz.
2.	Oświadczamy, iż zaakceptowaliśmy termin realizacji przedmiotu umowy wskazany 
w części IV siwz oraz w umowie.
3.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.
4.	Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
5.	Oświadczamy, że zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 
6.	Oświadczamy, iż zamierzamy zlecić podwykonawcy następujące części zamówienia
   	(wypełnić tylko w przypadku realizacji zamówienia przy udziale podwykonawców) 
a)	część ………………………………… nazwa podwykonawcy ………………..
b)	część ………………………………… nazwa podwykonawcy ………………..
7.	Oświadczamy, że Wykonawca jest
a)	mikroprzedsiębiorstwem* 
b)	małym przedsiębiorstwem*   
c)	średnim przedsiębiorstwem*
8.	WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie przedmiotowego postępowania należy kierować na poniższy adres:
Imię i nazwisko (nazwa): _______________________________________________ 
Adres: _____________________________________________________________ 
tel. ________________________ fax __________________ e-mail:_____________ 
9.	Integralną część niniejszej oferty stanowią dokumenty wymagane treścią rozdziału IX siwz.
……………………… dnia …………………… 

…………………………………………………..
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)
*Niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 2 do siwz 

OświadczeniE o BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA  
O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1.	Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12–23 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4, 8  ustawy Pzp.

							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: 

……………………………………………………………………………………………………………(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: 

……………………………………………………………………………………………………………(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), ), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia..

…………………………………………
(podpis)

          W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez wykonawców, Oświadczenie składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie; Oświadczenie potwierdza spełnianie warunków udziału w postępowaniu w zakresie, w którym każdy z wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu; Brak podstaw wykluczenia, określonych w art. 24 ust. 1 pkt 13-23 i ust. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych odnosi się do każdego z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. 

Załącznik 3 do siwz

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że na dzień składania ofert spełniam warunki udziału w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego.

…………………………………………………………..
 (podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………… 
w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

							………………………………………………………
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)

Załącznik nr 4 do siwz

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ

Oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję:

•	nie należy do grupy kapitałowej*,

•	należy do grupy kapitałowej i w załączeniu przedkłada listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej oraz przedstawia dowody, że powiązania z innym podmiotem (Wykonawcą) nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia*, 

o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp (z wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu).

……………………………………………………..
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)

* Niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 6 do siwz
   ..................................................
(pieczęć firmowa Wykonawcy)

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH

Co najmniej 1 (jedną) usługę/robotę budowlaną o charakterze remontowym o wartości nie niższej niż 30.000 zł wykonanych nie wcześniej niż w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, z podaniem ich rodzaju, wartości, daty, miejsca wykonania i podmiotów na rzecz których roboty te zostały wykonane.

Lp.	

Rodzaj usług/robót	
Miejsce wykonania prac oraz podmiot na rzecz którego usługi/roboty zostały wykonane	Termin
realizacji	
Całkowita wartość usług/robót
brutto w PLN	
			Początek 	  Koniec		
1	

					
2						

Dla co najmniej 1 pozycji powyższego wykazu załączyć należy dowody określające, czy wskazane w wykazie ww. usługi/roboty zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone (tzw. poświadczenie, protokoły odbioru końcowego robót, referencje, listy referencyjne, itp.). 

		  ………..….................................................................
                (podpis uprawnionego przedstawiciela) 

Załącznik nr 7 do siwz
   ..................................................
(pieczęć firmowa Wykonawcy)

OŚWIADCZENIE 
I 
WYKAZ OSÓB

które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia, wraz z informacjami 
na temat ich kwalifikacji zawodowych, doświadczenia i wykształcenia niezbędnych do 
wykonania zamówienia, a także zakresu wykonywanych przez nie czynności, oraz 
informacją o podstawie do dysponowania tymi osobami

Wykaz osób , które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia  
	
Imię 
i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe, uprawnienia 
(nr świadectwa kwalifikacyjnego/ uprawnień)	Doświadczenie 
(lata pracy w zawodzie)  
i wykształcenie	Zakres wykonywanych czynności 	Podstawa do dysponowania	
	świadectwo kwalifikacyjne uprawniające m.in. do zajmowania się eksploatacją urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych na stanowisku eksploatacji (E1) oraz  spełnia  wymagania  kwalifikacyjne do wykonywania prac w zakresie obsługi, konserwacji, remontów i montażu urządzeń, instalacji i sieci elektroenergetycznych (D1) o napięciu do 1 kV,				

Oświadczam, że osoby, które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia posiadają wymagane uprawnienia.

		  ………..….................................................................
                (podpis uprawnionego przedstawiciela) 

Załącznik nr 8 do siwz
   ..................................................
(pieczęć firmowa Wykonawcy)

WYKAZ NARZĘDZI

Wykaz narzędzi, wyposażenia zakładu i urządzeń technicznych dostępnych wykonawcy usług w celu wykonania zamówienia	
Lp.	Nazwa, tym, model sprzętu	Numer świadectwa wzorcowania 
oraz opis sprzętu (parametry, model)	Podstawa dysponowania	
1.	miernik do pomiaru rezystancji izolacji  analogowy lub cyfrowy			
2.	miernik skuteczności zerowania analogowy lub cyfrowy			
3.	miernik do pomiaru parametrów wyłączników RCD			

		  ………..….................................................................
                (podpis uprawnionego przedstawiciela) 

Załącznik nr 10 do siwz

Oświadczenie wykonawcy 
w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO 

Ja niżej podpisany _____________________________________________________________  (imię i nazwisko składającego oświadczenie) 
będąc upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy: 
_________________________________________________________________________ 
(nazwa Wykonawcy*) 
_________________________________________________________________________
(adres siedziby Wykonawcy*) 
 
biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.  
Realizacja usługi w zakresie remontów bieżących i interwencyjnych w budynkach administrowanych przez Kościerskie TBS Spółka z o.o. w branży elektrycznej, niniejszym oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 
__________________________ 
1)    Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).  

 
 __________________ dnia ___________ roku 
____________________________ 
czytelny podpis lub podpis i stempel osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy