Załącznik nr 1 do siwz 
nazwa i adres siedziby Wykonawcy: 
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
nr NIP		...................................................
nr REGON		...................................................
nr telefonu                	...................................................	
nr faksu		...................................................
e-mail   		...................................................
KRS/CEiDG		...................................................
dane osoby upoważnionej do kontaktowania się z Zamawiającym: .......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

O F E R T A   W Y K O N A W C Y 
1.	Nawiązując do ogłoszenia o przetargu nieograniczonym na: „Realizacja usługi w zakresie remontów  bieżących i interwencyjnych w budynkach administrowanych  przez Kościerskie TBS Spółka z o.o.  w branży instalacyjnej wodno-kanalizacyjnej” oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia w pełnym zakresie rzeczowym na warunkach i zasadach określonych w siwz ” za cenę:
a	Wykonywanie remontów bieżących i interwencyjnych za cenę ryczałtową:
Cena ryczałtowa za okres objęty przedmiotem zamówienia (12 mies.) – brutto	 ….......................... zł
Cena ryczałtowa za jeden miesiąc brutto	….......................... zł
Cena ryczałtowa za okres objęty przedmiotem zamówienia (12 mies.)–netto 	….......................... zł
Cena ryczałtowa za jeden miesiąc netto	….......................... zł

b	Wykonanie drobnych robót remontowych w budynkach objętych postępowaniem  realizowane na podstawie oddzielnych zleceń za cenę:
1) 	Cena brutto 	….......................... zł
2) 	Cena netto 	….......................... zł
		 VAT ………………………………zł, tj. 8 %
Składniki cenotwórcze przy zastosowaniu których sporządzony został szczegółowy kosztorys ofertowy:
Stawka roboczogodziny (netto) w zł 				...............................
Koszty pośrednie w % do robocizny i sprzętu		...............................
Zysk w % do robocizny, sprzętu i kosztów pośrednich	...............................

c	Czynności usuwania awarii rozpocznę/rozpoczniemy w czasie do ......... minut od ich wystąpienia lub zgłoszenia przez Zamawiającego zgodnie z wymogami opisanymi w § 5  wzoru Umowy.
2.	Oświadczamy, iż zaakceptowaliśmy termin realizacji przedmiotu umowy wskazany 
w części IV siwz oraz w umowie.
3.	Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń oraz zdobyliśmy konieczne informacje do przygotowania oferty.
4.	Oświadczamy, że jesteśmy związani niniejszą ofertą na czas wskazany w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
5.	Oświadczamy, że zawarty w specyfikacji istotnych warunków zamówienia wzór umowy został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 
6.	Oświadczamy, iż zamierzamy zlecić podwykonawcy następujące części zamówienia
   	(wypełnić tylko w przypadku realizacji zamówienia przy udziale podwykonawców) 
a)	część ………………………………… nazwa podwykonawcy ………………..
b)	część ………………………………… nazwa podwykonawcy ………………..
7.	Oświadczamy, że Wykonawca jest: 
a)	mikroprzedsiębiorstwem* 
b)	małym przedsiębiorstwem*   
c)	średnim przedsiębiorstwem*
8.	WSZELKĄ KORESPONDENCJĘ w sprawie przedmiotowego postępowania należy kierować na poniższy adres:
Imię i nazwisko (nazwa): _______________________________________________ 
Adres: _____________________________________________________________ 
tel. ________________________ fax __________________ e-mail:_____________ 
9.	Integralną część niniejszej oferty stanowią dokumenty wymagane treścią rozdziału IX siwz.
……………………… dnia …………………… 

……………………………………………………..
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)

*Niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 2 do siwz 

OświadczeniE o BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA  
O UDZIELENIE ZAMÓWIENIA 
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1.	Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 12–23 ustawy Pzp.
2.	Oświadczam, że na dzień składania ofert nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4, 8  ustawy Pzp.

							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: 

……………………………………………………………………………………………………………(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: 

……………………………………………………………………………………………………………(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), ), nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia..

…………………………………………
(podpis)

          W przypadku wspólnego ubiegania się o zamówienie przez wykonawców, Oświadczenie składa każdy z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie; Oświadczenie potwierdza spełnianie warunków udziału w postępowaniu w zakresie, w którym każdy z wykonawców wykazuje spełnianie warunków udziału w postępowaniu; Brak podstaw wykluczenia, określonych w art. 24 ust. 1 pkt 13-23 i ust. 5 ustawy Prawo zamówień publicznych odnosi się do każdego z wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie. 

Załącznik 3 do siwz

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

Oświadczam, że na dzień składania ofert spełniam warunki udziału w niniejszym postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego.

…………………………………………………………..
 (podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………… 
w następującym zakresie: …………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

							………………………………………………………
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)

Załącznik nr 4 do siwz

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE GRUPY KAPITAŁOWEJ

Oświadczam, że Wykonawca, którego reprezentuję:

•	nie należy do grupy kapitałowej*,

•	należy do grupy kapitałowej i w załączeniu przedkłada listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej oraz przedstawia dowody, że powiązania z innym podmiotem (Wykonawcą) nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia*, 

o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp (z wykonawcami, którzy złożyli oferty w niniejszym postępowaniu).

……………………………………………………..
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)

* Niepotrzebne skreślić

Załącznik nr 6 do siwz
   ..................................................
(pieczęć firmowa Wykonawcy)

WYKAZ WYKONANYCH USŁUG/ROBÓT BUDOWLANYCH

Co najmniej 1 (jedną) usługę/robotę budowlaną o charakterze remontowym o wartości nie niższej niż 40.000 zł wykonanych nie wcześniej niż w okresie ostatnich trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie, z podaniem ich rodzaju, wartości, daty, miejsca wykonania i podmiotów na rzecz których usługi/roboty te zostały wykonane.

Lp.	

Rodzaj usług/robót	
Miejsce wykonania prac oraz podmiot na rzecz którego usługi/roboty zostały wykonane	Termin
realizacji	
Całkowita wartość usług/robót
brutto w PLN	
			Początek 	  Koniec		
1	

					
2						

Dla co najmniej 1 pozycji powyższego wykazu załączyć należy dowody określające, czy wskazane w wykazie ww. usługi/roboty zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące, czy zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone (tzw. poświadczenie, protokoły odbioru końcowego robót, referencje, listy referencyjne, itp.). 

		  ………..….................................................................
                (podpis uprawnionego przedstawiciela) 

Załącznik nr 8 do siwz

Oświadczenie wykonawcy 
w zakresie wypełnienia obowiązków informacyjnych przewidzianych w art. 13 lub art. 14 RODO 

Ja niżej podpisany _____________________________________________________________  (imię i nazwisko składającego oświadczenie) 
będąc upoważnionym do reprezentowania Wykonawcy: 
_________________________________________________________________________ 
(nazwa Wykonawcy*) 
_________________________________________________________________________
(adres siedziby Wykonawcy*) 
 
biorącego udział w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego pn.  
Realizacja usługi w zakresie remontów bieżących i interwencyjnych w budynkach administrowanych przez Kościerskie TBS Spółka z o.o. w branży instalacyjnej wodno-kanalizacyjnej, niniejszym oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO1) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu. 
__________________________ 
1)    Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1).  

 
 __________________ dnia ___________ roku 
____________________________ 
czytelny podpis lub podpis i stempel osoby/osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy